| 청구내역 | ||||||
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| 사고번호 | 2019-0118655 | 보고일자 | 2019-10-10 | |||
| 작성자 | 성명 | 홍길동 | 직위 | 학부모 | ||
| 연락처 | 000-000-0000 | |||||
| 피제공자 | 성명 | ㅇㅇㅇ | 생년월일 | 900101 | ||
| 구분 | 특수학교(학급)학생 | |||||
| 소속 | 공제초등학교1 | |||||
| 청구인 | 성명 | ㅇㅇㅇ | 피제공자와의 관계 | 부모 | ||
| 주소 | 서울특별시 서초구 서초동 00-000 | |||||
| 통지구분 | 휴대폰 문자 | |||||
| 연락처 | 000-000-0000 | 휴대폰 | 010-0000-0000 | |||
| 이메일 | asd@asd.com | 생년월일 | 000000 | |||
| 계좌정보 | 은행명 | SC제일은행 | 예금주명 | ㅇㅇㅇ | ||
| 계좌번호 | 0123456789 | |||||
| 청구사항 | 청구구분 | 중간 / 요양급여 |
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| 청구액 | 123,123 | |
| 중간신청사유 | - |